Suomessa lähes kaikki synnytykset tapahtuvat sairaalassa. Sen sijaan sata vuotta sitten suurin osa naisista synnytti kotona. Trendi on länsimaita yhdistävä: 1900-luvun alkupuoliskolla sairaalasynnytykset alkoivat yleistyä ja vuosisadan puolen välin jälkeen sairaalasynnytyksestä oli tullut tavallisin tapa synnyttää. Sairaaloitumista edelsi voimakkaan (väestöpoliittisesti motivoituneen) äitiyspolitiikan aika. Korkeat lapsi- ja äitikuolleisuusluvat aiheuttivat yhteiskunnallista huolta ja poliittisia toimia vaadittiin vasemmalta oikealle erityisesti naisten keskuudessa. Sairaalasynnytys näyttäytyykin usein modernin lääketieteen voittona ja puoskarin avustama kotisynnytys sen vastakohtana.
Kuva ei kuitenkaan ole aivan näin mustavalkoinen. Korkeat kuolleisuusluvut ja niiden aleneminen ovat useiden ympäristöllisten ja terveydellisten tekijöiden summa. Ravitsemuksellisesti köyhällä ravinnolla puutteellisissa hygieniaoloissa elävillä raskasta työtä tekevillä rahvaan naisilla oli heikot edellytykset selvitä toistuvista raskauksista ja synnytyksistä. Kuolleisuuden aleneminen liittyy siis merkittävästä parantuneisiin asumisoloihin ja elintason kasvuun. Toinen merkittävä tekijä oli ammatillisen synnytysavun yleistyminen. Etenkin maatalousvaltaisessa Suomessa tämä tarkoitti pitkään koulutetun kätilön avustamien kotisynnytysten yleistymistä, sairaalasynnytykset yleistyivät lähinnä kaupungeissa. Lisäksi kehittyvä neuvolajärjestelmä näytteli omaa rooliaan.
Miksi sairaala kuitenkin vei voiton? Koska se oli lopulta turvallisempi ja parempi paikka synnyttää? Ainakaan alkuaikojen kehityskulku ei tue tätä väitettä. Tämä esimerkki on Englannista, jossa äitiyskuolleisuus nousi voimakkaasti keskusteluun 1930-luvulla. Viranomaiset ja poliitikot olivat neuvottomia ongelman edessä; kuolleisuutta lisääviä monimutkaisia sosiaalisia tekijöitä ei osattu tai haluttu tunnustaa. Asiaa oli helpointa käsitellä lääketieteellisenä ongelmana, koska silloin ei tarvinnut ottaa kantaa poliittisesti arkoihin aiheisiin, kun työväenluokan palkkojen riittävyyteen tai asumisolojen puutteellisuuteen. Lääketieteellisen ongelman ratkaisuvastuu kuului luonnollisesti lääkäreille. Lääketiede tarjosikin ratkaisuja sellaisiin kuolemantapauksiin, joilla oli selkeä lääketieteellinen syy (yleensä korkean riskin raskaudet) ja niiden hoito kehittyi obstetriikan edistysaskelten myötä. Sosiaalisten syiden suhteen lääkärit olivat yhtä neuvottomia kuin virkamiehetkin. Kun laadittiin toimenpide-ehdotuksia, niitä laadittiin lähinnä riskiraskauksien näkökulmasta. Riskisynnytykset edellyttivät instrumenttien käyttöä, leikkauksia ja muita interventioita synnytykseen ja nämä taas oli helpompi suorittaa sairaalaympäristössä. Koska kaikki synnytyksiä katsottiin riskisynnytysten näkökulmasta, alettiin sairaala nähdä parhaana paikkana kaikille synnytyksille ja fyysiset interventiot tulivat hyväksytyiksi. Sektiot, välilihan leikkaukset ja synnytyksen käynnistykset lisääntyivät ja synnyttäjät laitettiin ponnistamaan selällään. Myös kivunlievitykseen käytetyt puudutukset, joiden suosio keskiluokkaisten naisten keskuudessa yleistyi, olivat paremmin käytettävissä sairaalaympäristössä. Kehityskulkuun vaikutti myös ajalleen tyypillinen usko lääketieteellisten interventioiden tehoon. Luonnollisia synnytysmenetelmiä kehitelleet tutkimukset sivuutettiin päätöksenteossa. Sairaalasynnytyksiä puolustettiin myös hygieninäkökulmasta. Todellisuudessa 1900-luvun alkupuoliskon Englannissa sairaaloiden hygieniataso vaihteli huomattavasti ja aseptiset käytännöt olivat monin paikoin puutteellisia.
Nykyperspektiivistä käsin on kiinnostavaa, että myös naisliike yhtyi vaatimuksiin sairaalasynnytyksistä. Toisaalta, mitä muutakaan se olisi voinut? Se vain vaati sitä, minkä asiantuntijat ja virkamiehet olivat kertoneet turvallisimmaksi ja parhaaksi. Naisen itsemääräämisoikeus synnytyksessä ei ollut tuolloin poliittinen kysymys, kuolleisuus oli.
Myöhempinä vuosikymmeninä feministiset liikkeet ovat kritisoineet voimakkaasti synnytysten lääketieteellistymistä. Kritiikkiä on esitetty synnyttäjän näkemisestä passiivisena potilaana aktiivisen toimijan sijaan. Tällöin synnyttäjän toiveita ei kuunnella eikä hänelle edes aina kerrota, mitä tapahtuu ja miksi. Erityisesti sellaisia rutiininomaisesti vielä 1980-luvulla käytettyjä toimenpiteitä, kuten välilihanleikkauksia, vulvan ajelua ja peräruiskeiden käyttöä on kritisoitu voimakkaasti. Lisäksi on vaadittu mahdollisuutta valita itse synnytyspaikkansa.
Nykytutkimus osoittaa, että matalan riskin synnyttäjälle ammattikätilön avustama kotisynnytys voi olla jopa sairaalasynnytystä turvallisempi. Iso-Britanniassa obstetrikkojen ja gynekologien yhdistys suosittaa kotisynnytystä yhtenä vaihtoehtona matalan riskin synnyttäjille. Suomessa kotona syntyy kuitenkin vain parikymmentä lasta vuodessa ja kotona synnyttäminen on hintansakin puolesta useimpien synnyttäjien ulottumattomissa. Samaan aikaan useita synnytyssairaaloita uhkaa lakkauttaminen. Euroopan ihmisoikeustuomioistuin on linjannut, että synnytyspaikan valinta on ihmisoikeuskysymys. Kuinka tämä oikeus Suomessa toteutuu, jos synnytykset keskitetään yhä suurempiin yksiköihin? Suuria yksiköitä perustellaan turvallisuudella; niissä on ympärivuorokautinen hätäsektiomahdollisuus. Kuitenkin pienet yksiköt on todettu yhtä turvallisiksi kuin suuret matalan riskin synnyttäjille. Sen sijaan matkasynnytys on aina riski ja niiden määrä lisääntyy jo nyt. Miten käy, kun matkat edelleen kasvavat?
Kotisynnytyksistä puhuttaessa kuulee aina väitteen, että ”aina voi mennä jokin pieleen”. Niin voi. Sen vuoksi kotisynnytyksessä täytyy olla mahdollisuus nopeaan siirtymiseen sairaalaan. Ja varmasti on tapauksia, joissa hätäsektiomahdollisuutta olisi tarvittu välittömästi. Toisaalta kotisynnytyksissä on vähemmän lääketieteellisiä interventioita, jotka itsessään kasvattavat riskejä. Kotona kätilö on jatkuvasti paikalla, mikä lisää turvallisuutta. Synnytykset eivät hidastu samalla tavoin kuin usein sairaalaan siirryttäessä. Turvallinen ja luottavainen olo (joka toki voidaan saavuttaa sairaalassakin) edistävät synnytyksen etenemistä. Kuinka monta ihmishenkeä tämä säästää? Kuinka monelta sektiolta vältytään? Mahdoton sanoa. Joka tapauksessa tilastollisesti kotisynnytyksen turvallisuudesta suhteessa sairaalasynnytykseen on näyttöä muun muassa Kanadalaisessa tutkimuksessa.
Minulle synnyttäminen on feminismin ydinkysymyksiä ja siinä, jos missä on kyse naisen itsemääräämisoikeudesta kehoonsa. Siksi on vaadittava loppua säästöjen toivossa tehtävälle keskittämispolitiikalle. Sen sijaan tarvitsemme kriittistä puhetta siitä, miten itsemääräämisoikeus nykyisellään toteutuu. Tarvitsemme sairaalan kohtuullisen matkan päähän ja oikean mahdollisuuden synnyttää kotona.
Lähteet:
Helsti, Hilkka: Kotisynnytysten aikaan: etnologinen tutkimus äitiyden ja äitiysvalistuksen konflikteista. SKS, Helsinki 2000.
Lewis, Jane: Child and Maternal Welfare in England, 1900-1939. Croom Helm, London 1980.
Nätkin, Ritva: Kamppailu suomalaisesta äitiydestä: maternalismi, väestöpolitiikka ja naisten kertomukset. Gaudeamus, Helsinki 1997.
Patricia A. Janssen, PhD, Lee Saxell, MA, Lesley A. Page, PhD, Michael C. Klein, MD, Robert M. Liston, MD, Shoo K. Lee, MBBS PhD: Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. CMAJ September 15, 2009 vol. 181 no. 6-7 First published August 31, 2009, doi: 10.1503/cmaj.081869. http://www.cmaj.ca/content/181/6-7/377.full
Synnytysten hoito ihmisoikeuskysymys: http://www.ts.fi/mielipiteet/lukijoilta/675370/Synnytysten+hoito+ihmisoikeuskysymys
If I can't dance 
Niin, ja se ei edes riitä että on sairaala. Pitää olla keskussairaala ja tulevaisuudessa ehkä niistäkin karsitaan osasto synnytykset pois. Lapissa jo vuosikymmenet pisimmät matkat synnytyssairaalaan ovat olleet 450 km. Tosin sote-uudistuksen myötä ylipäätään matkat virka-ajan ulkopuolella lääkäriin pitenevät. Varkaudessa 500 m kotoani muuttuu pian 75 km:ksi. Synnytyksissä tämä on ollut arkipäivää jo yli 20 vuotta. Ennen synnytyksissä toimi kätiönä usein naapuri; sitten kiertävät kätilöt kunnes kaikki keskitettiin sairaaloihin. Joku järki tähän pitäisi saada.
Totta Antti, jo nykyisellään matkat ovat kohtuuttoman pitkiä. Thl:n ennakkoarvion mukaan matkasynnytysten määrä kasvoi viime vuonna 20% ja tämä suunta vaan jatkuu jos yksikköjä yhä lakkautetaan.
Olen onnellisessa asemassa ollessani nyt viimeistä kolmannesta raskaana Saksassa (ja vielä isossa kaupungissa). Täällä on tarjolla (matalan riskin synnyttäjille) myös kotisynnytyksen ja sairaalan välimaastoon sijoittuva mahdollisuus synnyttää ”synnytystalossa” (Geburtshaus):
Tutustumassa käydään useampaan kertaan ennen synnytystä, jotta synnytykseen tuleva kätilö (yksi ”sattumanvarainen” useammasta talossa työskentelevästä) tulee etukäteen tutuksi. Paikalla on koko synnytyksen ajan yksi ja sama kätilö, joka saa tuekseen ponnistusvaiheeseen toisen (-> tuoreet voimat). Paikka ei ole kliininen vaan enemmänkin kodinoloinen, silti se on synnytystä ajatellen hyvin varusteltu (esim. synnytysamme). Koska lääkäri ei ole lainkaan paikalla, ei myöskään epiduraalia tai muuta lääkkeellistä puudutusta ole tarjolla. Samoin imukuppi/pihtisynnytyksen mahdollisuutta ei ole, vaan niitä varten on siirryttävä sairaalaan tarpeen vaatiessa. Osa synnytystaloista on useiden kilometrienkin päässä sairaalasta, itse olen valinnut synnytystalon joka on ison sairaalan ”pihalla”, eli siirtomatka on korkeintaan minuutteja, tai lastenlääkäri tulee tarvittaessa myös paikalle minuuteissa. Synnytys on myös polikliininen, eli kotiin saa lähteä muutaman tunnin kuluttua.
Tähänkin synnytyspaikkaan liittyen on synnyttäjän tietenkin arvioitava miten turvalliseksi olonsa synnytystalossa tuntee – itselleni suurimmat plussat olivat selkeästi synnytyksen medikalisoitumisen välttäminen ja aktiivisena toimijana oleminen, silti lähellä sairaalaa. Esikoinen syntyi samassa paikassa, ja toivon että toinenkin synnytys menee yhtä hyvin. Takeita ei ole, mutta raskaus ei ole sairaus.
Valitettavasti Saksassakin kätilöiden työskentelyolosuhteet kärsivät tällä hetkellä politiikan (eli rahan) kustannuksella, eli mikään ihmemaa tämäkään ei ole. Silti Suomessa tapahtuvat muutokset (esim keskittäminen) hämmästyttävät täältä nähtyinä kovasti.
Polikliiniseen synnytykseen vielä lisäys: Saksassa on järjestetty hyvin vastasynnyttäneiden ja -syntyneiden ”kotihoito”, polikliinisen synnytyksen jälkeen kätilö tulee ensimmäinen viikon ajan päivittäin (tai tarpeen vaatiessa kahdestikin päivässä) kotikäynnille katsomaan että kaikki on kunnossa ja auttamaan tarpeen vaatiessa esim. imetyksen käynnistämisessä. ”Ensimmäinen viikko” on tässä myös varsin löyhä käsite, eli tarvittaessa tukea saa myös pidempään.